Nota informativa sobre error de medicación por administración de Salbutamol para nebulización por vía intravenosa

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha tenido conocimiento recientemente a traves del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) y del Programa de Prevencion de los Errores de Medicacion del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, de varios casos de administracion intravenosa de preparaciones liquidas para nebulizador de medicamentos broncodilatadores. El error se produce por la utilizacion de jeringas de uso parenteral para la preparacion de la solucion del broncodilatador que se va a utilizar en el vaporizador. Si el profesional sanitario que prepara estas jeringas no es el mismo que el que las administra, este podria interpretar, de forma erronea, que la via de administracion es la intravenosa, en lugar de la via inhalatoria (vaporizador). Los medicamentos con salbutamol para via intravenosa (Ventolin® 6 ampollas 1 ml) contienen 0,5 mg por ml, mientras que la solucion para nebulizador (Ventolin® solucion para inhalacion por nebulizador) contiene 5 mg por ml, que corresponde a una cantidad 10 veces superior. http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_2009-05_errores_broncodilatadores.htm