Preguntas frecuentes

Planes y coberturas FISSAL

1. ¿Cuáles son las prestaciones de salud que brinda cobertura el FISSAL?

El FISSAL brinda cobertura a las prestaciones de salud para la atención de afiliados al SIS con diagnósticos o procedimientos que se encuentran en los siguientes listados:

• Enfermedades de alto costo de atención (RM N°325-2012-MINSA):
• Cáncer: cuello uterino, mama, colon, estómago, próstata, leucemias (C91.0 a C95.9 y C90.1), linfomas (C81.0 a C85.9 y C96.3).
• Insuficiencia renal crónica (N18).
• Enfermedades raras o huérfanas (RM N°230-2020/MINSA):
• Comprende 546 diagnósticos CIE-10.
• Procedimientos de alto costo (RJ N°093-2015/SIS):
• Trasplante de médula ósea, trasplante renal, trasplante hepático a menores de 10 kg.

2. ¿El FISSAL financia actividades de prevención o tamizaje de enfermedades oncológicas, insuficiencia renal crónica y enfermedades raras o huérfanas?

FISSAL financia prestaciones de salud desde el diagnóstico definitivo de las enfermedades que se encuentran bajo su cobertura; todo ellos en el marco del artículo 5° del Reglamento del D. L. N°1163, aprobado mediante D. S. N°030-2014-SA.

El Seguro Integral de Salud (SIS) es el encargado de financiar las actividades de prevención o tamizaje.

3. ¿El FISSAL brinda cobertura de hemodiálisis en insuficiencia renal aguda?

La hemodiálisis para la atención de la insuficiencia renal aguda no se encuentra en la cobertura del FISSAL. El tratamiento por este diagnóstico es financiado por el Seguro Integral de Salud (SIS).

4. ¿FISSAL cubre el tratamiento de hemodiálisis por emergencia?

FISSAL cubre el tratamiento por hemodiálisis de emergencia en afiliados al SIS con insuficiencia renal crónica, según lo establecido en la Resolución Ministerial N°325-2012-MINSA.

5. ¿Cuál es el procedimiento para solicitar financiamiento de un asegurado al SIS con diagnóstico de enfermedad rara o huérfana (ERH) de alto costo?

De acuerdo al Decreto Supremo N°004-2019-SA, debe seguir el siguiente procedimiento:

• Médico de IPRESS pública atiende a afiliado al SIS y diagnostica ERH de alto costo; solicita opinión del diagnóstico y/o tratamiento a la Comisión Consultiva Institucional (CCI) de su IPRESS pública.
• CCI evalúa el diagnóstico y/o tratamiento propuesto, solicita evaluación de tecnología sanitaria a la Red Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RENETSA) y de corresponder brinda respuesta favorable.
• IPRESS pública solicita financiamiento a la IAFA, quien a su vez aprueban según análisis de impacto presupuestal y disponibilidad presupuestaria.

6. ¿El FISSAL cuenta con proceso de cobertura extraordinaria?

Las prestaciones de salud de cobertura de FISSAL no cuentan con el proceso de cobertura extraordinaria, según lo establecido en la Directiva Administrativa N°003-2012-SIS-GREP aprobada mediante Resolución Jefatural N°197-2012/SIS y sus modificatorias.

7. ¿El FISSAL brinda cobertura de prestaciones en el extranjero?

FISSAL brinda cobertura en el extranjero, previa evaluación de impacto presupuestario, cuando:

• No exista proveedor nacional que pueda brindar dicha atención.
• Tenga convenio o contrato con la institución de salud que brinde el servicio.
• El diagnóstico se encuentre dentro de los listados de: enfermedades de alto costo, enfermedades raras o huérfanas y/o procedimientos de alto costo.

Todo ello en el marco del artículo 5° del Reglamento del Decreto Legislativo N° 1163, aprobado mediante D. S. N° 030-2014-SA.

Aplicativos Informáticos usados por las IPRESS públicas

8. ¿Dónde registran las IPRESS públicas las prestaciones de salud brindadas a los afiliados al SIS con cobertura del FISSAL?

Son registrados en los aplicativos informáticos del SIS, de acuerdo a los plazos establecidos en la Guía Técnica N° 001-2019-SIS/FISSAL-GNF-GREP-GA-V.01 aprobada mediante Resolución Jefatural N° 022-2019/SIS.

9. ¿Cómo solicitar implementación y/o actualización de regla de consistencia o de validación de los aplicativos informáticos del SIS que afectan prestaciones de salud de cobertura FISSAL?

La IPRESS pública debe remitir un informe sustentatorio a la Gerencia Macro regional de la jurisdicción de la IPRESS, quien a su vez lo remite al FISSAL para su evaluación. De requerirlo necesario, FISSAL puede solicitar ampliar el sustento, en caso se considere favorable la implementación y/o actualización de la regla, el FISSAL solicitará su modificación al SIS (RJ N°241-2015/SIS).

Gestiones de IPRESS privadas de hemodiálisis

10. ¿Qué requisitos debe cumplir un asegurado SIS para la asignación a un centro de atención ambulatoria de hemodiálisis particular contratado por FISSAL?

El asegurado SIS debe cumplir con los siguientes requisitos (RJ N°022-2019-SIS-FISSAL/J):

• Tener diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT).
• Pruebas serológicas (no deben exceder los seis meses).
• Tener SIS ACTIVO, en los planes SIS Gratuito, SIS Emprendedor o SIS Independiente.
• Autorización por parte de FISSAL.

11. ¿Las IPRESS privadas de hemodiálisis, donde pueden efectuar la verificación de la condición de asegurado SIS con cobertura FISSAL?

La verificación se efectúa a través del módulo de “Consultas en Línea” del SIS y en el “Registro de Afiliados” del Aseguramiento Universal en Salud de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), según lo establecido en las bases administrativas integradas del Concurso Público N° 001-2018-SIS-FISSAL.

12. ¿Qué documentos debe presentar la IPRESS privada de hemodiálisis contratadas por el FISSAL, para la conformidad del servicio de las prestaciones de salud?

Las IPRESS privadas de hemodiálisis, de acuerdo a los contratos suscritos, deben presentar los siguientes documentos del asegurado SIS:

• Copia de documento de identidad (DNI, Carnet de Extranjería u otro).

• Copia del estado activo de afiliación SIS, verificado en las páginas Web de SUSALUD y del SIS.

• Formatos de Atención original

• Formatos de la historia clínica con el registro de todas las atenciones realizadas en el periodo.

• Copia de la receta médica.

• Copia de los resultados de los exámenes de laboratorio.

• Registro de resultados clínicos del mes correspondiente en el formato y/o aplicativo que el FISSAL disponga: hemoglobina (en mg/dL), urea pre-diálisis (en mg/dL), urea post-diálisis (en mg/dL), peso seco (en Kg), peso pre-diálisis (en Kg), peso post-diálisis (en Kg), tiempo de hemodiálisis (en horas), volumen de ultrafiltrado (en litros), resultado de ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2, antígeno de superficie de virus de hepatitis B (HBsAg) por ELISA, anticuerpos para antígeno de superficie de hepatitis B (HBs-Ag) por ELISA, anticuerpos totales para núcleo de virus de hepatitis B (Total Anti-Hb core), anticuerpos para hepatitis C y otros que se soliciten.

• Registro de resultado mensual del examen microbiológico (cultivo) del agua tratada (cuantitativo): recuento de bacterias (examen realizado por un laboratorio externo)

• Registro de resultado trimestral del nivel de endotoxinas (cuantitativo) de la salida de agua tratada del equipo de ósmosis inversa y en los puntos de muestra del anillo de recirculación para los casos de agua purificada (examen realizado por un laboratorio externo).

• Otros documentos que el FISSAL indique.

13. ¿Qué criterios se utilizan, en la validación documental de la prestación, del expediente presentado por la IPRESS privada de hemodiálisis para la conformidad del servicio?

Los criterios para la validación documental de la prestación comprende la identificación de hallazgos en:

• El formato de atención.
• El formato de historia clínica.
• La receta.
• Resultados de Laboratorio.
• Otros: Ausencia de la consulta de afiliación al SIS y del documento de identidad; no supera reglas de validación como del estado de supervivencia RENIEC, del estado de afiliación al SIS, u otra regla de consistencia según la RJ N° 023-2019-SIS-FISSAL/J.

14. ¿A través de que correos electrónicos se debe comunicar cuando un asegurado con Insuficiencia Renal Crónica Terminal en Lima, que recibe atenciones de hemodiálisis en una IPRESS privada, da positivo al COVID-19 leve?

Se deberá comunicar el caso a la Dirección de Gestión del Asegurado de Prestaciones de Alto Costo (DIGEA) del FISSAL, a los correos electrónicos kquispe@sis.gob.pe, lramirez@sis.gob.pe, con copia a rolaechea@sis.gob.pe, adjuntando en medio digital lo siguiente:

• Informe médico sobre COVID -19 (Anexo A).
• Tipo y resultado de prueba diagnóstica de COVID–19.
• Últimos resultados de pruebas serológicas.
• Otros que se soliciten.

Dicha información, es derivada para la evaluación correspondiente de DICOE del FISSAL (R.J. N° 019-2020-SIS-FISSAL/J).

Convenios y transferencias a Unidades Ejecutoras

15. ¿Qué contiene los convenios suscritos entre las IPRESS públicas, Gobiernos Regionales, DIRIS, FISSAL y SIS?

Los convenios suscritos contienen:

• La modalidad mediante el cual el SIS y FISSAL pueden efectuar una transferencia financiera a las unidades ejecutoras por las prestaciones brindadas por las IPRESS públicas.
• Los mecanismos de control que se aplican a las prestaciones.
• Las obligaciones que tienen los prestadores (IPRESS públicas) y las IAFAS.

16. ¿Qué modalidades de pago realiza el FISSAL para las transferencias financieras?

Las transferencias financieras se realizan mediante dos modalidades de pago:

• La modalidad prospectiva: transferencia financiera que se realiza de manera adelantada; principalmente, se efectúan para el financiamiento de prestaciones tarifadas.
• La modalidad retrospectiva: transferencia financiera que se realiza posterior a las prestaciones de salud y administrativas; principalmente, se efectúa para las prestaciones de salud no tarifadas.

Liquidación de prestaciones de las IPRESS públicas

17. ¿Con que periodicidad realiza el FISSAL las conciliaciones con las unidades ejecutoras?

De acuerdo a la Resolución Jefatural N° 002-2020-SIS-FISSAL/J, se realiza de manera anual considerando el cierre de producción anual.

18. ¿Qué prestaciones se considera en el proceso de liquidación de prestaciones del FISSAL?

Se considera el valor neto de las prestaciones registradas como producción en los aplicativos informáticos del SIS y que han pasado por el proceso de valorización y validación.

19. ¿Que representa los ajustes en el proceso de liquidación de prestaciones del FISSAL?

Los ajustes son reembolsos o descuentos que se aplican resultado del monitoreo, supervisión o seguimiento prestacional, financiero o de aseguramiento que realiza el FISSAL a las IPRESS públicas mediante el Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP), las reconsideraciones, entre otros.

Prestaciones Administrativas

20. ¿Qué son las prestaciones administrativas financiadas por el FISSAL?

Son prestaciones no asistenciales relacionadas con la estadía y el traslado del asegurado que presentan diagnóstico oncológico definitivo; y que, le permite acceder a las prestaciones especializadas, siempre y cuando:

• El paciente es referido a una IPRESS pública de destino para recibir un servicio médico que no se encuentra disponible en la IPRESS de Origen.
• De no prestarse oportunamente la atención médica en la IPRESS pública de destino de la referencia, o se genere un obstáculo que ponga en peligro la vida, la integridad física o el estado de salud del paciente.

21. ¿Qué se debe considerar para gestionar una prestación administrativa de traslado de pacientes oncológicos financiado por el FISSAL?

Se debe considerar lo siguiente:

• El paciente asegurado al SIS, en condición estable, debe tener diagnóstico oncológico definitivo, dentro del listado de los tipos de cáncer más comunes en la población: mama, cuello uterino, próstata, estómago, colon, leucemias, linfomas.
• El asegurado debe acercarse a la Oficina de Seguros de la IPRESS pública donde está recibiendo su tratamiento, a fin de que por su intermedio, se solicite la autorización al FISSAL para el traslado a la IPRESS de destino (ida, 7 días antes a la cita) o de origen (retorno, 1 día después de la última atención).
• Con la aprobación del expediente, la IPRESS pública tratante realizará las gestiones para la adquisición del pasaje, alojamiento, entre otros.

22. Si el asegurado con diagnóstico oncológico realiza el viaje de ida por sus propios medios ¿FISSAL puede financiar su retorno?

No, de acuerdo a lo establecido en la Directiva Administrativa Nº 001-2019-SIS/FISSAL-DIGEA-DIF-V.01, la prestación administrativa de traslado financia la ida y el retorno de los asegurados con diagnóstico oncológico.

23. En relación al financiamiento de traslados de pacientes en hemodiálisis ambulatoria durante el estado de emergencia nacional ¿actualmente a quienes beneficia?

A la fecha se viene priorizando dichas prestaciones administrativas de traslado solo en las zonas que se encuentran en emergencia sanitaria y están en cuarentena focalizada.

24. ¿Cómo se realiza la acreditación de un asegurado SIS menor de edad que requiere el financiamiento de prestaciones de alto costo bajo la cobertura FISSAL?

Según la segunda adenda del convenio entre el SIS, FISSAL, IPRESS, GORES y DIRIS de Lima Metropolitana, indica en el caso de menores de edad, lo siguiente:

• FISSAL realizará la verificación de la condición del asegurado, que incluye la verificación del tipo de seguro que tienen los padres.
• De detectarse que uno de los padres tiene un seguro de salud, donde puede incluir a su hijo como derechohabiente, se informará:
• A la Gerencia del Asegurado del SIS, para las acciones correspondientes.
• A la IPRESS que solicita el financiamiento que el seguro está siendo observado
• Y, se comunicará formalmente al progenitor sobre la baja del seguro del SIS, a fin de que incluya a su menor hijo como derechohabiente de su seguro de salud.